Chirurgie réfractive
La chirurgie réfractive désigne l’ensemble des solutions qui permettent de corriger les troubles de la vue : myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie.
Il existe une méthode appropriée à chaque type de problème visuel.
Le but de la chirurgie est de rendre la vision nette sans lunettes de vue ou lentilles.
L’adaptation du traitement réfractif se fait de façon personnalisée, en fonction de chaque patient et de chaque type de défaut visuel à corriger.
Le principe étant d’assurer le maximum de sécurité pour un résultat visuel optimal.
Cette sécurité est liée à mon expérience chirurgicale de plus de 25 ans associée à l’utilisation d’un matériel de pointe, sélectionné en fonction des développements technologiques les plus récents.
MYOPIE
Les causes de la myopie
Votre vision de loin est floue et brouillée. Ce trouble de la vision est dû à une cornée trop bombée ou un œil trop long. Pour la vision de loin la lumière qui passe à travers la cornée dans un œil myope se focalise en avant de la rétine, ceci se traduit une vision floue des objets regardés au loin.
Les solutions chirurgicales
La solution chirurgicale est de modifier la forme de la cornée pour la rendre moins bombée et plus plate. Les rayons lumineux qui passent au travers de cette cornée modifiée peuvent alors converger avec précision sur la rétine et permettre une formation d’image nette.
Comment opérer un œil myope
L’ensemble des techniques chirurgicales visent à diminuer l’épaisseur centrale de la cornée puisque l’objectif est de réduire son bombement. La réduction de l’épaisseur de la cornée doit être d’autant plus importante que la myopie est forte.
Il existe trois méthodes: ReLEx-SMILE, PKR, LASIK,
A l’heure actuelle, les chirurgiens qui ont évolué dans leur formation et qui sont équipés de plateaux techniques les plus récents et modernes ont tendance à abandonner la PKR et le LASIK au profit ReLEx-SMILE.
Dans ma pratique actuelle, le ReLEx-SMILE, compte tenu de ses avantages représente presque 100% de mes indications pour la chirurgie de la myopie.
- ReLEx-SMILE : Refractive Lenticule Extraction-Small Incision Lenticule Extraction
Il s’agit d’une innovation majeure en chirurgie de la myopie. Cette méthode mini invasive est développée par la société Zeiss qui a mis au point le Visumax, laser femtoseconde de dernière génération.
La correction de la myopie et de l’astigmatisme si celui-ci est associé est effectuée par la création d’un lenticule réalisé par le seul laser femtoseconde au sein de l’épaisseur de la cornée. Son profil est calculé avec une grande précision pour correspondre exactement à la myopie à traiter. L’importance de la myopie fait varier l’épaisseur centrale du lenticule. Celui-ci est ensuite retiré de la cornée à travers une micro-incision de 2 mm. induisant une nouvelle forme de celle-ci qui permet de corriger le défaut visuel.
Il existe deux grandes différences avec un LASIK :
La chirurgie est réalisée en seule étape avec uniquement le laser femtoseconde et le laser excimer n’est pas utilisé. L’incision est réduite à 2 mm. et il n’existe pas de création de volet cornéen (qui impose une découpe de plus de 25mm).
Les avantages du ReLEx-SMILE sont nombreux et évidents et sont liés au principe de cette chirurgie mini-invasive :
Pour les myopes qui ont des yeux plus fragiles, il existe un plus grand respect de l’anatomie et de l’architecture de la cornée car l’incision est réduite au minimum. L’incision est au moins 5 fois plus petite que dans une procédure LASIK. Il existe donc moins de risque de perte de la résistance cornéenne. L’absence de volet cornéen évite les complications de type déplacement ou plis du capot en post-opératoire. Les nerfs cornéens sont préservés par la micro-incision et l’absence de volet ce qui permet de garder une sensibilité cornéenne et un réflexe lacrymal normaux. La sécheresse oculaire en post-opératoire est donc très diminuée ceci permet de traiter aussi les patients ayant des yeux secs. Un seul laser est nécessaire pour une procédure simplifiée et plus rapide que pour un LASIK. L’intervention est sans douleur et permet d’obtenir des acuités visuelles de très haute qualité grâce au minimum de manipulations de la cornée.
- PKR : Photo Kératectomie Réfractive
Il s’agit de la première méthode et donc la plus ancienne pour le traitement des myopies qui utilise un seul laser (Excimer). La couche superficielle de protection de la cornée appelée épithélium est retirée au centre. L’émission de laser Excimer est focalisée sur cette partie centrale pour provoquer une ablation du tissu cornéen et un aplatissement de la cornée. La PKR permet de traiter les myopies faibles et moyennes inférieures à cinq dioptries. Le principal inconvénient de la PKR est la douleur durant les deux jours qui suivent l’intervention. Ces deux jours correspondent au temps durant lequel l’épithélium cornéen se reforme sur l’ulcère induit par la chirurgie.
La récupération visuelle est lente et met plusieurs jours à quelques semaines en fonction du degré de la myopie traitée.
- LASIK :LASer Insitu Keratomilosis
Cette méthode de plus de vingt ans de recul utilise deux lasers (femtoseconde et excimer). Elle ne peut être réalisée que si l’épaisseur centrale de la cornée est supérieure à 500µ.
Le principe est d’effectuer une découpe superficielle de la cornée appelée capot, avec une préservation de la couche épithéliale de surface. Cette étape est réalisée le laser femtoseconde. Auparavant celle-ci était réalisée par un microkératome (petit rabot utilisant une lame d’acier). Il existe encore quelques centres de chirurgie réfractive qui ont recours régulièrement à un microkératome pour effectuer des Lasik. Le capot est ensuite soulevé pour dégager le reste de la cornée qui est alors accessible au traitement réfractif par photo-ablation réalisée avec le laser Excimer (comme pour la PKR). Puis le capot est remis en place. L’avantage par rapport à la PKR est l’absence de douleur puisque l’épithélium n’est pas touché et la rapidité de la récupération visuelle. La réalisation d’un capot cornéen de 9 mm. de diamètre implique une incision de l’ordre de 25 mm. Le risque réside dans la possibilité de déplacement du capot en post-opératoire immédiat par un frottement de l’œil et plus tard en cas de choc violent. Le principal inconvénient du LASIK est la sécheresse induite par la section périphérique des nerfs cornéens sur 25 mm. qui peut durer plusieurs mois.
Au total, le choix des solutions chirurgicales repose sur les bénéfices pour le patient mais aussi sur l’accès aux outils chirurgicaux. Pour moi le Relex-Smile est devenue la référence en matière de chirurgie cornéenne de la myopie.
HYPERMÉTROPIE
Les hypermétropes doivent faire un effort d’accommodation pour améliorer leur vision de loin car celle-ci est souvent brouillée, et de près la vision n’est pas nette en permanence surtout après 40 ans.
L’œil des hypermétropes est trop court ou la cornée trop plate. La lumière qui passe dans un œil hypermétrope se focalise en arrière de la rétine au lieu de se projeter dessus.
Les solutions chirurgicales pour corriger l’hypermétropie plus ou moins associée à un astigmatisme et à de la presbytie sont aussi efficaces que pour corriger la myopie. La technique de chirurgie cornéenne pour traiter l’hypermétropie consiste à modifier la cornée pour augmenter sa courbure centrale. Le laser excimer enlève par photo-ablation le tissu cornéen en périphérie. Cette photo-ablation peut être réalisée selon la technique de PKR, mais les résultats sont plus précis avec le Lasik qui peut traiter jusqu’à 6 dioptries d’hypermétropie. A l’heure actuelle, il n’est pas possible de traiter l’hypermétropie par Relex-Smile mais les récents progrès laissent espérer une solution d’ici un à deux ans. Les autres options chirurgicales pour traiter l’hypermétropie sont les lentilles intra-oculaires pour les hypermétropies très importantes et la chirurgie du cristallin clair lorsque elle est associée à de la presbytie.
ASTIGMATISME
Votre vision n’est pas précise de loin comme de près. Ceci est du à la forme de la cornée qui n’est pas arrondie régulièrement comme une sphère mais plutôt assimilable à un ballon de rugby. La cornée présente une différence de courbure entre ses 2 axes principaux, l’un étant trop bombé et l’autre trop plat. Les images se projettent sur la rétine sur 2 lignes au lieu d’un point. L’astigmatisme est souvent associé à la myopie et à l’hypermétropie. Son traitement qui vise à régulariser la cornée se fait en même temps que le défaut visuel associé (myopie ou hypermétropie).
PRESBYTIE
Contrairement à une idée reçue, la presbytie ça s’opère !
Dans ma pratique, elle correspond à plus de 30% de mes actes de chirurgie réfractive. La presbytie est un trouble de la vision de près lié à l’âge et elle apparaît vers 45 ans. Elle est due à une perte et un manque d’élasticité du cristallin qui vieillit. La presbytie s’ajoute au trouble visuel préexistant : myopie, hypermétropie astigmatisme. Le cas particulier est le patient myope presbyte qui est plus à l’aise pour la vision de près lorsqu’il retire ses lunettes adaptée à la vision de loin. Cependant la myopie est toujours présente et la correction pour la vision de loin reste nécessaire.
Il existe deux options chirurgicales qui devront être adaptées en fonction de l’anomalie de vision associée (myopie, hypermétropie, astigmatisme) et de l’âge du patient.
- Chirurgie cornéenne au laser
- Chirurgie du cristallin et mise en place d’une lentille intra-oculaire multifocale.
- CHIRURGIE CORNÉENNE DE LA PRESBYTIE PAR LASER
Le principe est basé sur le fait que sur les deux yeux, il en existe un qui est préférentiel pour la vision de loin, appelé œil dominant et que l’autre est préférentiel pour la vision de près, appelé œil dominé. Par comparaison, nous avons tous un pied d’appel qui est privilégié dans le saut ou dans la position sur un surf. La détermination de l’œil dominant est réalisée au cours de la consultation.
La technique chirurgicale consiste à pratiquer sur l’œil dominant une correction de la vision de loin et intermédiaire, et sur l’œil dominé une correction pour la vision de près et intermédiaire. En situation naturelle les deux yeux regardent ensemble et le cerveau unit les deux images pour les superposer et les fusionner en une seule image nette à toutes les distances. Concrètement, en vision intermédiaire (la plus sollicitée dans la vie courante), les deux yeux ont une vision nette quasi similaire. En vision de loin, l’œil dominant voit net et l’œil dominé voit un peu flou et pour la vision de près ça s’inverse.
Les résultats de la chirurgie de la presbytie permettent une vie sans lunettes pour plus de 80% des activités de la vie de tous les jours, car l’utilisation de la vision très éloignée ou très rapprochée reste ponctuelle. Dans le cadre d’une presbytie seule ou associée à de l’hypermétropie et plus ou moins de l’astigmatisme, la chirurgie s’effectue par LASIK. Un logiciel permet de modifier la forme de la cornée par le laser Excimer en créant un profil dit asphérique et non linéaire. Ce profil permet de plus d’augmenter la profondeur de champ au niveau des deux yeux. Dans le cadre d’une presbytie associée à de la myopie et plus ou moins de l’astigmatisme, il est possible d’effectuer un LASIK en utilisant le même logiciel mais je privilégie une correction optique par ReLEx-SMILE qui permet aussi d’obtenir un profil similaire à celui du laser Excimer tout en bénéficiant des avantages d’ une chirurgie mini invasive. Dès le lendemain de l’intervention, la vision est confortable de loin et de près. La vision intermédiaire (travail sur écran) s’améliore plus lentement. Durant les mois qui suivent l’intervention, il se produit une neuro-adaptation aux deux images et il faut environ 3 à 4 mois pour que la vision globale devienne harmonieuse. Le bilan à 4 mois permet d’apprécier cette vision globale et s’il s’avère nécessaire d’ajuster la vision de loin ou de près, une reprise chirurgicale est proposée. Cet affinement fait partie du protocole opératoire qui peut donc comporter deux interventions.
Une correction optique d’appoint peut être prescrite pour des activités demandant une vision précise et prolongée (conduite nocturne, broderie…).
- CHIRURGIE DU CRISTALLIN ET MISE EN PLACE D’UNE LENTILLE INTRA-OCULAIRE MULTIFOCALE
Il s’agit de pratiquer l’ablation chirurgicale du cristallin par ultra-sons et de le remplacer par une lentille (implant intra-oculaire). Cette chirurgie s’adresse généralement aux patients de la soixantaine ou plus dont le cristallin n’est plus parfaitement transparent. La chirurgie précède alors l’apparition d’une cataracte ou se fait alors que celle-ci n’est pas encore très gênante.
Des progrès très importants ont été réalisés dans le concept de ces implants multifocaux qui permettent d’effectuer une correction de tous les défauts optiques : myopie, hypermétropie, astigmatisme et évidemment presbytie. Le principe de cette correction est définitif et ne nécessitera pas bien sur de chirurgie ultérieure de la cataracte.
A PART
- CHIRURGIE PAR IMPLANT PHAQUE OU PRE-CRISTALLINIEN
Cette technique d’implantation de lentilles intra-oculaires est réservée à deux cas :
Elles sont proposées dans le traitement des très fortes myopies qui dépassent généralement les 10 dioptries ou lorsque la cornée présente une contre-indication à être modifiée au laser (trop fine ou irrégulière).
- Pour les patients qui présentent une contre-indication à une modification de leur cornée par le laser (LASIK ou ReLEx-SMILE) car celle-ci est trop fine ou présente une asymétrie de leur forme.
- La correction de la myopie, de l’hypermétropie ou de l’astigmatisme n’est pas réalisable par LASIK ou ReLEx-SMILE. Il s’agit la plupart du temps de très fortes corrections : myopie>à 9 dioptries, hypermétropie>à 6 dioptries, astigmatisme >à 6 dioptries.
La solution consiste à introduire une lentille biocompatible composée de collagène et de polymère dans l’œil, entre l’iris et le cristallin. Cette lentille corrige l’ensemble du défaut optique. Cette technique dite additive ne touche ni le cristallin (qui n’est pas enlevé), ni la cornée (qui n’est pas modifiée). Les patients porteurs d’un implant phaque doivent être suivis très régulièrement et au minimum tous les ans pour vérifier la tolérance de cette lentille intra-oculaire. Cet implant est parfois amené à être retiré en cas de modification cornéenne, d’inflammation, d’hypertonie oculaire ou lorsque survient une cataracte.